المستشفيات المذنبة بأكثر الأخطاء الكارثية: من المشروطات المتبقية في المرضى بعد الجراحة ، إلى قطع الأطراف الخاطئة

NHS تشير البيانات الرسمية إلى أن المسعفين يقومون بإجراء عملية جراحية على الجزء الخاطئ في الجزء الخاطئ ثلاث مرات في الأسبوع ، في المتوسط.

تم تسجيل ما مجموعه 334 من ما يطلق عليه الخدمة الصحية “أحداثًا أبدًا” – أخطاء خطيرة للغاية لا ينبغي أن تحدث أبدًا – بين أبريل 2024 ويناير من هذا العام.

ومن الأمثلة الأخرى على هذه الأخطاء الكارثية إزالة الأعضاء العرضية ، أو إجراء عملية جراحية على المريض الخاطئ ، أو ترك أدوات مثل مشروطات داخل أجسام المرضى.

يمكن أن تشمل أيضًا حوادث مثل السقوط من النوافذ أو السجناء المضمونين الذين تم نقلهم إلى المستشفى لتلقي العلاج الطبي.

إن تعويضات عن أحداث أبداً التي تترك المرضى تتشوه يكلف الخدمة الصحية المحاصرة ما يقدر بنحو 800 مليون جنيه إسترليني في كل عام.

ومع ذلك ، سجلت بعض صناديق NHS أكثر بكثير من هذه الأخطاء الخطيرة أكثر من غيرها.

مستشفى جامعة ساوثهامبتون NHS Foundation Trust لديه معظم منظمة في إنجلترا في أحدث البيانات ، مع 11 من هذا القبيل.

وأعقب ذلك Royal Free لندن مؤسسة NHS الثقة مع 9.

لا يدعم متصفحك iframes.

المستشفيات الجامعية في برمنغهام NHS مؤسسة ومستشفيات الجامعة في Derby و Burton NHS Foundation Trust جاءت الثلث المشترك مع ثمانية أحداث لم يسبق لها مثيل.

حسب نوع الحادث ، “جراحة الموقع الخاطئة” – حيث يقوم المسعفون بإجراء إجراء على جزء الجسم الخطأ ، وأحيانًا حتى المريض الخطأ – كان الأكثر شيوعًا في أحدث التقرير.

تم تسجيل حوالي 151 خطأ من هذا النوع في العام الماضي ، بما في ذلك تسعة حيث تم تشغيل المريض الخاطئ و 32 حيث يعمل المسعفون على “الجانب” الخطأ للجسم.

بشكل مثير للصدمة ، كان هناك أيضًا حادثان قام فيه المريض بإزالة الأعضاء دون أي حاجة طبية.

في حين لم يتم الكشف عن التفاصيل الدقيقة لهذه الحالات في تقرير NHS ، فإن الأمثلة السابقة قد شهدت ختان الرجال “بطريق الخطأ” ، وتم إزالة النساء اللائي لديهن أعضاء تناسلية بدلاً من التذييل.

كان النوع الثاني من الأخطاء الأكثر شيوعًا هو ترك العناصر داخل المرضى بعد الجراحة ، مع تسجيل 92 من هذه الأخطاء في العام الأخير.

سبعة من هذه العناصر التي يمكن التخلص منها ، مثل القفازات الجراحية ، في حين أن 16 كانت للأدوات الجراحية مثل مشروطات وقطع الحفر.

كان العنصر الأكثر شيوعًا الذي تركه بعد الجراحة هو مسحة مهبلية – وهي أداة طبية تستخدم لأخذ عينات من الأعضاء التناسلية للمريض لاختبار الالتهابات.

بعض من أكثر الأنواع شيوعًا من الأحداث التي لا تُحدث في NHS هي الجراحين الذين يقومون بإجراء عملية على الجزء الخطأ من الجسم والطبيب الذين يتركون الأشياء وراء أجساد المريض بعد الجراحة. يظهر هذا الرسم بعض الأمثلة الأكثر إثارة للصدمة. المصدر: NHS

كان المرضى الذين يتلقون النوع الخطأ من الزرع أو الاصطناعي هو الأكثر شيوعًا أبدًا ، مع 41 من هذا القبيل.

تتضمن الأمثلة المفصلة في تقرير NHS زراعة الورك غير الصحيحة ، وفي إحدى الحالات ، حصل المريض على الإبهام الاصطناعي الخاطئ.

لا يتم تسجيل نتائج المريض في تقرير NSH.

ومع ذلك ، فقد قالت مجموعات الدعوة للمرضى سابقًا إن تأثير هذه الأحداث على حياة الضحايا لا يمكن التقليل من شأنه.

أخبرت راشيل باور ، الرئيس التنفيذي لجمعية الخيرية ، جمعية المريض ، هذا الموقع سابقًا: “يمكن للمرضى تجربة آثار جسدية ونفسية خطيرة لبقية حياتهم ، ولا ينبغي أن يحدث ذلك أبدًا لأي شخص يسعى إلى العلاج من NHS”.

وقد انتقد المسؤولون مرارًا وتكرارًا مستوى الأحداث التي تحدث في NHS ودعوا إلى الرؤساء إلى تحسين سلامة المرضى.

في عام 2014 ، وزير الصحة آنذاك جيريمي هانت تم طلب المستشفيات المطلوبة لتحسين سجل السلامة بشكل كبير لتقليل الأحداث “غير المقبولة” أبدًا.

في الوقت الذي أعرب فيه عن أسفه إلى أن NHS يعمل في الجزء الخطأ من الجسم مرة واحدة في الأسبوع ، وادعى أن الثقة كانت أقل من الإبلاغ عن المقياس الحقيقي للمشكلة.

سجلت مؤسسة Southampton NHS Foundation في المستشفى الجامعي أكثر من أي مؤسسة في إنجلترا في أحدث البيانات التي تضم 11 من هذه الحوادث

ألقت الهيئات التي تمثل المهنيين الطبيين باللوم على مستويات التوظيف في NHS وضغطت على سبب ظهور العدد الإجمالي للحفرات التي لم يسبق لها مثيل على مدار العقد الماضي.

ومع ذلك ، فإن ثقة المستشفى التي تسجل مستوى أعلى من أحداث لا تعني بالضرورة أنها أكثر خطورة.

تقوم صناديق NHS الكبيرة بتنفيذ حجم أكبر من الإجراءات سنويًا ، مما يعني أنها ستحصل على حتمية أكثر من الأحداث الأصغر.

بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن تشير الثقة التي تقارن عن أحداث أبداً إلى ثقافة سلامة داخلية أفضل ، لأن الموظفين هم أكثر عرضة للاعتراف بالحوادث بدلاً من تجتاحها تحت السجادة.

تم الاتصال بجميع صناديق الثقة المسمى للتعليق على بيانات الأحداث التي لم يسبق لها مثيل.

وقالت مستشفيات جامعية في ديربي وبرون المتحدث باسم بيرتون إن إبقاء المرضى آمنين كان “أولوية قصوى”.

وقالوا “الحفاظ على سلامة المرضى هو أولويتنا القصوى ، ونحن نؤدي حوالي 50000 عملية وأكثر من 100000 إجراء من العيادات الخارجية كل عام – لذلك على الرغم من أن هذه الأحداث أبداً نادرة جدًا ، إلا أنها يجب ألا تحدث أبدًا ، ونحن نعتذر بإخلاص للمرضى المتضررين”.

“لا نأخذ أحداثًا على محمل الجد ، وفي كل حالة نجري تحقيقًا قويًا للتعلم مما حدث واتخاذ خطوات فورية لجعل عملياتنا أكثر أمانًا.”

أحدث تقرير NHS حول أحداث Never-Endespients هو يعني إضافة المزيد من الأحداث أو إعادة تقييمها في المستقبل.